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Anamnesebogen

 

 

Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus. Ihre Antworten erleichtern es die beste Behandlung  für Sie auszuwählen.

Ich bitte Sie, aus Datenschutzgründen, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu übergeben.

 

 

Name____________________________     Vorname__________________________

 

Straße_______________________   PLZ / Ort ________________________________

 

Tel./ Handy ________________________________________________________

 

berufstätig als ___________________________  Vollzeit, Teilzeit, Schichtarbeit

 

e-Mail: ___________________________________    Geb: __________________

 

Privat/Zusatzversicherung ______________________________________________

 

 

 

                   Welche Beschwerden führen Sie in meine Praxis?

 

__________________________seit _______   / akut seit ____________________

 

_________________________ seit _______ / akut seit ______________________

 

_________________________ seit ________/ akut seit _____________________

 

 

 

 

Besserung der Beschwerden bei / durch: ____________________________________

 

Verschlechterung der Beschwerden bei / durch: _______________________________

 

                   Bisherige Therapien/Medikationen („was haben Sie bisher schon alles unternommen“)

 

 

 

 

 

                   Haben oder hatten Sie noch weitere Erkrankungen:

           

            ____________________________  Zeitpunkt/Jahr __________  besteht noch________

 

            ____________________________  Zeitpunkt/Jahr __________ besteht noch ________

 

            ____________________________ Zeitpunkt/Jahr ___________  besteht noch _______

 

 

                   Welche Medikamente nehmen Sie ein? (regelmäßig und auch gelegentlich die letzten 3

Monate).

 

            ____________________________________________________________________

 

            ____________________________________________________________________

 

            ____________________________________________________________________

 

                   Wurden Sie schon einmal operiert?

- Art der OP (auch Zahn-OP), Zeitpunkt, Verlauf, Folgen, Probleme:

 

 

 

                   Hatten Sie Unfälle, Stürze?

 

 

                   Krankenhausaufenthalte?

 

 

Ich habe:

                    Zahnfüllungen

                   Zahnkronen

                   Zahnersatz

                   verwendetes Material ________________________________

 

                   wurde Amalgam entfernt? Wann und wie?___________________________

    

                    Ich trage:

                   Kontaktlinsen

                   Hörgeräte

                   Einlagen

 

     11. Rauchen Sie?

           Wenn ja – wie viel?

 

     12.Trinken Sie Alkohol?

 

          Wie viel?   ________________________________________

 

                

   

 

      13. Alltagsverhalten:

      (Bitte kreuzen Sie an 1 trifft nicht zu - 10 trifft stark zu)

 

                   Ich habe normalen Appetit

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich esse sehr schnell

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich esse täglich Fleisch

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

            Ich esse täglich Süßigkeiten (Kuchen Keks, Bonbons, Schokolade)

1        2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich esse täglich Milchprodukte (Quark, Joghurt, Milch)

1        2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich esse täglich Vollkornprodukte (Brot, VK-Reis, VK-Nudeln)

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich esse täglich frisches Obst

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

Ich esse tägliche Salat und / Gemüse

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich trinke täglich 2 Liter nicht alkoholische (kalorienfreie)  Flüssigkeit  / Getränke

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich habe Beschwerden beim Wasserlassen

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Mein Schlaf ist ruhig und erholsam

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich schwitze häufig

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

                   Ich habe häufig Kopfschmerzen

1        2  3  4  5  6  7  8  9  10

 

                   Welchen Sport treiben Sie regelmäßig?

               

 

 

                   Ich habe Stuhlgang

- täglich

- alle 2 Tage

- seltener

- im Wechsel Durchfall und Verstopfung

 

                   Stuhl ist

- geformt

-  sehr hart

- dünn

- riecht stark

- schwimmt in der Toilette

- geht im Wasser unter

- ist sehr wechselhaft

- ich brauche viel Toilettenpapier

 

      

 

 

                   Impfungen: Welche Impfungen haben Sie erhalten?                    

_______________________________________________________

            _______________________________________________________

            _______________________________________________________

      

         

 

  15. Für Patientinnen

 

- Besteht eine Schwangerschaft

- frühere Schwangerschaften

- Geburten___________________________________________________

 

-  Verlauf __________________________________________________________

 

                   Antibabypille seit wann? ______________________________________

 

                   Monatsblutung 

- schmerzhaft

- regelmäßig

 

 

 

 

Bitte lesen Sie folgende Einverständniserklärung aufmerksam durch und erklären mit Ihrer Unterschrift, dass Sie mit dieser Vereinbarung einverstanden sind.

Eine naturheilkundliche Behandlung ist eine Behandlung, die über die von den Krankenkassen vertraglich sichergestellte Leistung hinausgeht. Daher sind die Kosten für diese Behandlung (78,- € bis 112,- €pro Stunde) zunächst vom Patienten selbst zu tragen. Behandlungen durch den Heilpraktiker werden von der privaten Krankenkasse oder Beihilfe auf der Grundlage des von Ihnen abgeschlossen Vertrages ganz oder teilweise erstattet. Die Erstattungspraxis ist jedoch unterschiedlich und richtet sich nach dem von Ihnen gewählten Tarif. Eine Rechnung wird von mir, an die Gebüh (1985) angelehnt, erstellt. Wird jedoch die Rechnung von der Versicherung nicht oder nur teilweise erstattet, sind die Rechnungsbeträge vom Patienten selbst zu zahlen und können auch nicht vom Heilpraktiker zurückgefordert werden. Wenn Sie Selbstzahler sind besteht die Möglichkeit einen individuellen Behandlungssatz zu vereinbaren. Bitte sprechen Sie mich zu Beginn der Behandlung darauf an.

 Die Abrechnung erfolgt über die externe Abrechnungsstelle Soliprax.

 

Es ist mir ein großes Anliegen, Ihre Behandlung möglichst optimal zu gestalten. Sie verlangt von mir als Heilpraktikerin und von Ihnen großen Einsatz. Als Patienten sind sie ebenso wesentlich am Erfolg beteiligt.

Bitte halten Sie vereinbarte Termine ein. Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, ist es aus organisatorischen Gründen für mich zwingend notwendig, dass Sie den Termin mindestens 24 Stunden vorher telefonisch oder per E-Mail absagen. (andernfalls erlaubt es der Gesetzgeber nach §615 BGB, bei einem Fernbleiben des Patienten zu einem vereinbarten Behandlungstermin, den Ausfall der vorgesehenen Verordnungsleistung privat in Rechnung zu stellen.)

 

Auf meiner Homepage und in einem Aushang in der Praxis finden Sie die neuen Datenschutzregelungen.

 

 

Ich bestätige mit meiner Unterschrift alle Angaben selbst und freiwillig gemacht zu haben und erkläre mich mit den voran genannten Bedingungen einverstanden.

 

 

 

Datum ______________________   Unterschrift _____________________________