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Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus. Ihre Antworten erleichtern es die für Sie passende Behandlung für Sie auszuwählen.

Ich bitte Sie, aus Datenschutzgründen, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu übergeben.

Name____________________________     Vorname__________________________

Straße_______________________   PLZ / Ort ________________________________

Geburtsdatum: ______________________

Tel./ Handy ________________________________________________________

berufstätig als ___________________________  Vollzeit, Teilzeit, Schichtarbeit

e-Mail: ___________________________________

Privat/Zusatzversicherung ______________________________________________

  1. Welche Beschwerden führen Sie in meine Praxis?

__________________________seit _______   / akut seit ____________________

_________________________ seit _______ / akut seit ______________________

_________________________ seit ________/ akut seit _____________________

Bitte markieren Sie auf der Skala wie stark sie diese Beschwerden belasten:

(1 = trifft kaum zu, 10= trifft sehr stark zu – habe starke Schmerzen, leide sehr und brauche dringend Hilfe)

    trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

Ich bin sehr besorgt und  habe große Angst vor einer Verschlimmerung

    trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

Besserung der Beschwerden bei / durch: ____________________________________

Verschlechterung  der Beschwerden bei / durch: _______________________________

  1. Bisherige Therapien/Medikationen („was haben Sie bisher schon alles unternommen“)

  1. Haben oder hatten Sie noch weitere Erkrankungen:

           

            ____________________________  Zeitpunkt/Jahr __________  besteht noch________

            ____________________________  Zeitpunkt/Jahr __________ besteht noch ________

            ____________________________ Zeitpunkt/Jahr ___________  besteht noch ________

  1. Welche Medikamente nehmen Sie ein? (regelmäßig und auch gelegentlich die letzten 3 Monate). Bitte mit Dosierung angeben.

            ____________________________________________________________________

            ____________________________________________________________________

            ____________________________________________________________________

  1. Wurden Sie schon einmal operiert?

- Art der OP (auch Zahn-OP), Zeitpunkt, Verlauf, Folgen, Probleme:

  1. Hatten Sie Unfälle, Stürze?

  1. Krankenhausaufenthalte?

  1. Ich habe

    Zahnfüllungen

   Zahnkronen

   Zahnersatz

   verwendetes Material ________________________________

  1. wurde Amalgam entfernt? Wann und wie?___________________________

    

  1.  Ich trage:

   Kontaktlinsen

   Hörgeräte

   Einlagen

     11. Rauchen Sie?

           Wenn ja – wie viel?

     12.Trinken Sie Alkohol?

          Wie viel?   ________________________________________

                

   

      13. Alltagsverhalten:

-    Ich habe normalen Durst

      trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich habe normalen Appetit

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse sehr schnell

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse täglich Fleisch

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse täglich Süßigkeiten (Kuchen Keks, Bonbons, Schokolade)

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse täglich Milchprodukte (Quark, Joghurt, Milch)

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse täglich Vollkornprokukte (Brot, VK-Reis, VK-Nudeln)

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse täglich frisches Obst

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich esse tägliche Salat und / Gemüse

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich trinke täglich 2 Liter nicht alkoholische (kalorienfreie)  Flüssigkeit  / Getränke

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich habe Beschwerden beim Wasserlassen

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Mein Schlaf ist ruhig und erholsam

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich schwitze häufig

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Ich habe häufig Kopfschmerzen

trifft kaum zu 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 trifft sehr stark zu

–    Welchen Sport treiben Sie regelmäßig?

–    Ich habe Stuhlgang

- täglich

- alle 2 Tage

- seltener

- im Wechsel Durchfall und Verstopfung

–    Stuhl ist

- geformt

-  sehr hart

- dünn

- riecht stark

- schwimmt in der Toilette

- geht im Wasser unter

- ist sehr wechselhaft

- ich brauche viel Toilettenpapier

    

14.  Impfungen: Welche Impfungen haben Sie wann erhalten? (Zeitinfos nur für Auffrischung und neue Imfpungen)

                   _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

      

            15. Für Patientinnen

            - Besteht eine Schwangerschaft

            - frühere Schwangerschaften

            - Geburten___________________________________________________

            -  Verlauf __________________________________________________________

                           

                            ________________________________________________________

–    Antibabypille seit wann? ______________________________________

–    Monatsblutung 

                        - schmerzhaft

                        - regelmäßig

Bitte lesen Sie folgende Einverständniserklärung aufmerksam durch und erklären mit Ihrer Unterschrift, dass Sie mit dieser Vereinbarung einverstanden sind.

Eine naturheilkundliche Behandlung ist eine Behandlung, die über die von den Krankenkassen vertraglich sichergestellte Leistung hinausgeht. Daher sind die Kosten für diese Behandlung (zwischen 76,- und 112,- € pro Stunde,) zunächst vom Patienten selbst zu tragen. Behandlungen durch den Heilpraktiker werden von der privaten Krankenkasse oder Beihilfe auf der Grundlage des von Ihnen abgeschlossen Vertrages ganz oder teilweise erstattet. Die Erstattungspraxis ist jedoch unterschiedlich und richtet sich nach dem von Ihnen gewählten Tarif. Eine Rechnung, für Privatpatienten oder Patienten mit Beihilferegelung und Zusatzversicherung wird von mir, an die Gebüh (1985) angelehnt, erstellt und von einer externen Abrechnungsstelle abgewickelt. Wird jedoch die Rechnung von der Versicherung nicht oder nur teilweise erstattet, sind die Rechnungsbeträge vom Patienten selbst zu zahlen und können auch nicht vom Heilpraktiker zurückgefordert werden.

Wenn Sie Selbstzahler sind besteht die Möglichkeit einen individuellen Behandlungssatz zu vereinbaren. Bitte sprechen Sie mich zu Beginn der Behandlung darauf an.

Es ist mir ein großes Anliegen, Ihre Behandlung möglichst optimal zu gestalten. Sie verlangt von mir als Heilpraktikerin und von Ihnen großen Einsatz. Als Patienten sind sie ebenso wesentlich am Erfolg beteiligt.

Bitte halten Sie vereinbarte Termine ein. Werden vereinbarte Termine nicht mindesten 24 Stunden vorher oder aus besonders wichtigem Grund abgesagt, wird eine Ausfallgebühr erhoben.

Auf meiner Homepage und in einem Aushang in der Praxis finden Sie die neuen Datenschutzregelungen.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift alle Angaben selbst und freiwillig gemacht zu haben und erkläre mich mit den voran genannten Bedingungen einverstanden.

 

Datum ______________________   Unterschrift _____________________________